Hallux Limitus / Rigidus

Definition

Es handelt sich hierbei um eine schmerzhafte Veränderung des Grosszehen-Grundgelenkes mit weniger ( limitus = eingeschränkt) oder mehr, bis hin zu praktisch vollständiger ( rigidus = versteift) Einschränkung der Beweglichkeit.

Es besteht in den seltensten Fällen eine Achsenabweichung, wie sie für den Hallux Valgus typisch ist. Jedoch bilden sich sehr oft Exostosen («Überbeine») im Bereicht des Grosszehen-Grundgelenkes, die zu einem Hallux Valgus ähnlichen Bild führen können; auch die Schmerzen sind oft an der gleichen Stelle lokalisiert, nämlich an der Innenseite dieses Überbeins, was die Patienten mehr behindert als die eingeschränkte Beweglichkeit (siehe auch nächster Abschnitt).

Entstehung

Die Ursache dieses Leidens ist nicht sicher bekannt, Tatsache ist aber, dass ein allzugrosser Druck im Grundgelenk herrscht, der zu einer zunehmend stärker ausgeprägten Arthrose führt. Dies Arthrose verursacht einerseits die genannten Schmerzen und führt andererseits zur Bewegungseinschränkung; zudem bilden sich – ebenfalls in zunehmendem Mass – knöcherne Höcker in ähnlicher Form wie beim Hallux Valgus, was häufig zu Verwechslungen mit dieser Fehlstellung führt. Dies Höcker befinden sich jedoch typischerweise nicht nur auf der Innenseite des Gelenkes, sondern auch auf dem "Zehen-Rücken", wo sie besonders störend und schmerzhaft sind.

Nicht zu vergessen sind die Arthrosen, die häufig entstehen, wenn nach der alten Methode nach Keller-Brandes operiert wurde, denn hierbei wird das erste Drittel des Knochens des Grundglieds der Grosszehe mitsamt der Gelenkpfanne und den Seitenbändern entfernt, Es scheint klar, dass sich so kein vernünftiges Gelenk mehr bilden kann, sondern dass häufig als Folge dieses Eingriffes auch der Knorpel am Köpfchen des Mittelfussknochens zerstört wird.

Therapie

Sind die Schmerzen einmal vorhanden, kann meist nur operativ vorgegangen werden.
Kortisonspritzen oder künstliche «Gelenkschmiere» (Synvisc) bringen meist nur vorübergehend Linderung.
Die Therapie besteht einerseits im Abtragen der Knochenvorsprünge und dem «Befreien» des Gelenkes.
Da ich eine Arthrodese (Versteifung) für nicht mehr zeitgemäss halte, versuche ich alles, um das Grosszehen-Grundgelenk und damit dessen schmerzfreie Funktion zu erhalten oder wieder herzustellen.

A:
Bei nicht allzu weit fortgeschrittener Arthrose muss möglichst die dem Leiden zugrunde liegende Ursache behoben werden: die zu hohe Spannung im Gelenk muss reduziert werden.
Ich persönlich bevorzuge es, mittels meiner eigenen Methode den 1. Mittelfussknochen um ein paar Millimeter zu verkürzen, wodurch sich nebst einer deutlichen Schmerzreduktion auch zugleich die Beweglichkeit deutlich verbessert – dies auf lange Zeit. Die Verkürzung um 3–4 mm fällt optisch meist kaum ins Gewicht und wird durch die schmerzfreie Funktion mehr als wettgemacht.

B:
Bei weit fortgeschrittener Arthrose mit weitgehender Zerstörung des Gelenkknorpels muss allenfalls auf eine Prothese ausgewichen werden.
Die Verankerung einer Komplett-Prothese (Kopf und – vor allem wegen der beschränkten Platzverhältnisse – Pfanne) bietet trotz aller Fortschritte allerdings noch immer diverse Probleme.

Als erster Chirurg in der Schweiz wende ich deswegen mit guten Ergebnissen die Implantation eines «Hemicap» an, einer Art "Halbprothese" für den Gelenkkopf, der individuell an die ursprüngliche Form des Kopfes angepasst wird; dies genügt in praktisch allen Fällen vollumfänglich.

Hierbei wird die blankliegende, rauhe Knochenoberfläche ausgebohrt und mit einer hochglänzenden «Kappe» aus Edelstahl ersetzt, die mit einer grossen Titanschraube solide im Mittelfussknochen verankert wird. Diese Methode wird seit längerer Zeit sehr erfolgreich am Knie angewendet und ist nun endlich auch für die Fusschirurgie verfügbar. Die Patienten sind sehr schnell schmerzfrei und die operierten Gelenke erfreulich rasch wieder gut mobil (sogar nach Entfernen eines Teiles des Grundgelenkes, wie es bei der Methode nach Keller-Brandes der Fall ist).

Was am Knie zum grossen Erstaunen nachgewiesen werden konnte, ist, dass sich neben und mit der Zeit auch über der Prothese wieder neuer Knorpel bildet! Ähnliche Effekte dürfen deshalb auch beim Grosszehen-Grundgelenk postuliert werden.

C:
So sehe ich mich in den allerseltensten Fällen gezwungen, auf eine definitive Versteifung des Gelenkes auszuweichen.
Letztere bedeutet jedoch nicht unbedingt einen Verlust an Lebensqualität, ganz im Gegenteil:
Es sind weiterhin viele Sportarten und auch beispielsweise Wanderungen problemlos möglich, sowie oftmals auch das Tragen von eleganten Schuhen – all dies aber ohne Schmerzen!
Nachteilig ist sicherlich, dass man mit einem derart versteiften Gelenk auf eine Absatzhöhe fixiert ist, beziehungsweise der die versteifte Grosszehe beim Barfussgehen in die Luft steht.

Nachbehandlung

Unmittelbar nach den obenerwähnten Operationen kann in einem Spezialschuh sofort voll belastet werden.
Gleich nach der Operation muss auch unbedingt sofort mit aktiver und passiver Mobilisation der Grosszehen-Grundgelenkes begonnen werden, um den Gewinn an Beweglichkeit zu erhalten oder gar noch zu verbessern.
Im Falle einer Versteifung erübrigt sich selbstverständlich diese Nachbehandlung.

Resultate

Soweit ich den Überblick habe (inzwischen 6 Jahre), sind alle von mir nach meiner Methode operierten Patienten und Patientinnen vollständig beschwerdefrei und treiben zum Teil sogar Leistungssport.
Es ist jedoch durchaus möglich, dass die Beschwerden sich eines Tages wieder einstellen werden, da die Arthrose auch mit diesen Operationen nicht geheilt werden kann.

Methode ohne Implantat

Zustand vor der Operation mit sehr engem Gelenkspalt

Zustand nach der Operation: Grösserer Gelenkspalt, Knochenvorsprung entfernt. Dadurch deutlich verbesserte Beweglichkeit.

Methode mit Implantat

Der HEMICAP
Als erster Chirurg in der Schweiz verwende ich mit grossem Erfolg dieses Implantat (eine Art von Halbprothese),  das die zerstörte Knorpeloberfläche des Gelenkköpfchens anatomisch richtig ersetzt.

Das fertig zusammengesetzte Implantat.

Der HEMICAP in eingesetztem Zustand – stabil verankerte, glatte Oberfläche (Modell).
Wichtig ist hier, dass später im Bedarfsfall noch immer eine «Totalprothese» eingesetzt werden, oder schlimmstenfalls eine Versteifung vorgenommen werden kann!

Fallbeispiel

59 jährige Frau, wurde nach Keller-Brandes vor ca. 10 Jahren operiert. Schlechtes Resultat mit eingeschränkter Beweglichkeit und Schmerzen.

Der Fuss vor der Operation: Praktisch aufgehobener, unebener Gelenkspalt, Beweglichkeit praktisch Null.

Die Bilder 2 Tage postoperativ zeigen eine eindrücklich verbesserte Beweglichkeit ohne Schmerzen.

Das postoperative Röntgenbild zeigt einen sauberen Gelenkspalt.

Bereits 6 Wochen nach dem Eingriff ist schon beinahe wieder ein Zehenstand möglich.

 

HemiCAP

Ergänzung (Stand Juni 2007)
Seit der Implantation des ersten HemiCAP sind in inzwischen nahezu 2 Jahre vergangen.
In dieser Zeit habe ich in Zürich und St. Moritz rund 40 Patientinnen und Patienten nach dieser Methode behandelt (weltweit bin ich damit einer der Chirurgen mit der grössten Erfahrung damit).
Die Resultate finden sich in der folgenden Arbeit, die im Februar 2006 unter anderem mit meinen Resultaten erstellt wurde.

› HEMICAP GREAT TOE WHITE PAPER

Es ergeben sich dabei klare Vorteile gegenüber anderen Verfahren wie einer Versteifung einerseits, sowie einer Vollprothese andererseits:

  • Die operierten Gelenke waren in 95% der Fälle bereits nach 2 Monaten völlig beschwerdefrei; bei den übrigen Patienten waren die Restbeschwerden in jedem Fall unspezifisch und nicht auf den HemiCAP an sich zurückzuführen.
  • Die Beweglichkeit konnte im schlechtesten Fall erhalten werden (1 Patientin, die damit jedoch zufrieden und schmerzfrei ist), bei allen anderen Gelenken war die Beweglichkeit wieder nahezu normal, das heisst, symmetrisch zur gesunden Gegenseite.
  • Eine Lockerung ist bisher nicht aufgetreten (auch international ist kein Fall bekannt) und es musste bisher auch kein Implantat aus anderen Gründen wie Unverträglichkeit entfernt werden.
  • Alle Patienten würden nicht zuletzt im Hinblick auf eine allfällige Versteifung die Implantation eines HemiCAP wieder vornehmen lassen.
  • Damit verbunden konnte die Lebensqualität in jedem Fall verbessert werden (schmerzfreier Alltag, Betreiben von Sport wieder möglich, das Tragen von eleganten Schuhen, insbesondere mit verschiedenen Absatzhöhen, in den allermeisten Fällen ebenfalls).
  • Ich habe als erster Chirurg (zumindest in Europa) mit grossem Erfolg damit begonnen, HemiCAP mit Korrektur-Osteotomien (Korrektur von gleichzeitig bestehenden Winkel-Fehlstellungen) zu kombinieren, dies nicht nur am Grundglied der Grosszehe, sondern auch an den Mittelfussknochen.

Ich habe mit dem HemiCAP auch Gelenke erhalten können, die ohne diesen unweigerlich in einer Versteifung geendet hätten – bisher (Beobachtungszeit über 1½ Jahre) ohne jegliche Komplikationen.

Nachfolgend 2 weitere Beispiele von erfolgreich operierten Grundgelenks-Arthrosen (Hallux Limitus)

Erstes Beispiel

Zustand vor der Operation: Bei jedem Schritt und bei jeder Bewegung starke Schmerzen im Grosszehen-Grundgelenk.

Zustand 6 Monate nach der Operation

Idealer Sitz des HemiCAP, keine Schmerzen mehr, sehr gute Beweglichkeit.

Zweites Beispiel

Voroperierter Fuss wegen Hallux Valgus mit schlechtem Resultat: Zusätzlich zu einem ausgeprägten Recidiv hat sich eine äusserst schmerzhafte Arthrose im Grosszehen-Grundgelenk entwickelt, verbunden mit Hammerzehenbildung 2 und 3 (2. Zehe ebenfalls voroperiert).
Eine Vorfuss-Rekonstruktion wurde notwendig.

Zustand nach 12 Monaten

Erfolgreiche Kombination von Korrektur der Hallux Valgus nach Barouk und Weil-Osteotomien, verbunden mit der Implantation eines HemiCAP:
Die Patientin ist absolut  beschwerdefrei, alle Gelenke sind voll beweglich.

 

HemiCap DF

Das Bessere ist bekanntlich der Feind des Guten. Man hat festgestellt, dass bei der Formgebung des HemiCap dem Umstand zu wenig Rechnung getragen wurde, dass desen Oberkante häufig zu prominent ist, weshalb das Grundglied beim Abrollen sich buchstäblich über eine Kante bewegen muss.

Seit ca. 3 Jahren existiert eine verbesserte Version des Original-HemiCap. der HemiCap DF (DF für Dorsiflexion = Bewegung der Zehe "nach oben"). So wurde beim neuen Modell eine Erweiterung nach oben und hinten vorgenommen:

Modell des neuen HC DF

Der Aufwand zur Implantation des neuen Modelles ist gering, der Nutzen für die Beweglichkeit dafür umso grösser.

Im Folgenden sieht man einen Fall von fortgeschrittener Arthrose, bei dem ich einene HC DF eingesetzt habe, zunächst in den Röntgenbildern vor und nach der Operation:

Und hier der Zustand intraoperativ:

HC DF UGR 0003

Intraoperativer Situs. So präsentiert sich das Gelenk: keine Spur von Knorpel mehr vorhanden

 

HC DF UGR 0014

Und so sieht das Mittelfuss-Köpfchen mit implantiertem HC DF aus

 

HC DF UGR 0015

Hier sieht man sehr schön, wie gut beweglich das Gelenk geworden ist

 

Die Nachbehandlung bleibt sich gleich.

Besonderer Wert muss auf die frühzeitige und intensive Mobilisation des Gelenkes (ungeachtet von allfälligen Schmerzen - no pain, no gain) gelegt werden.

Durch die jahrelang andauernde Abnahme der Beweglichkeit sind alle Strukturen rund um das Gelenk geschrumpft und müssen nun wieder aufgedehnt werden - das kann man zwar intraoperativ einmal tun, fehlt jedoch das permanente Wiederholen dieser Mobilisation, nimmt die Beweglichkeit des Gelenkes wieder ab!

Dr. med. Urs Graf  ·  FMH Chirurgie
Seefeldstrasse 128  ·  8008 Zürich
T +41 (0)43 499 90 40  ·  F +41 (0)43 499 90 41  ·  E-Mail